Transessualità e il percorso della comunità scientifica verso la de-patologizzazione: dove siamo oggi?

dott.ssa S. Bosatra

Attualmente la comunità scientifica non considera più la transessualità come una patologia, eppure nel DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali) si continua a fare riferimento ad essa: perché? Per capire la posizione ufficiale dell’American Psychiatric Association (APA) è importante conoscere la storia dell’inquadramento diagnostico delle persone transessuali, ma prima ancora sono necessarie alcune premesse fondamentali per comprendere la transessualità, senza cadere in stereotipi o false credenze.

Qualche definizione e riferimento socio-culturale
La transessualità è la condizione di chi si identifica con un genere diverso rispetto al proprio sesso biologico e che, in alcuni casi, persegue l’obiettivo di modificare il proprio corpo, con il supporto di terapie ormonali ed eventualmente interventi chirurgici, al fine di armonizzarlo alla propria identità. La persona che transita dal maschile al femminile (MtF) è dunque una donna transessuale, che si identifica nel genere femminile, e chi transita dal femminile al maschile (FtM) è un uomo transessuale, che si identifica con il genere maschile. Per comprendere la transessualità è fondamentale tenere presente che il sesso ha connotazioni biologiche e oggettive, mentre il genere possiede connotazioni sociali e culturali: ciascuna cultura esorta all’adozione di specifici comportamenti e atteggiamenti che considera appropriati per gli individui che vivono in un determinato corpo e in un dato momento storico. I bambini vengono dunque indirizzati fin dalla nascita verso il concetto socio-culturale di mascolinità o femminilità in base al loro sesso biologico, e la maggior parte della popolazione trova una corrispondenza tra la propria identità di genere e il sesso cromosomico/fenotipico: si tratta di persone “cisgender“. Può succedere invece che il genere sia vissuto in modo non armonico rispetto al proprio sesso biologico, e che dunque l’identità personale sia vissuta come incongruente rispetto alle aspettative sociali associate agli attributi sessuali del soggetto: questo è il caso delle persone “transgender“.
Questa premessa consente di capire quanto possa cambiare la concezione della transessualità in base al contesto socio-culturale, che si rivela dunque determinante per il grado di accettazione o di stigmatizzazione delle persone transessuali. Basti pensare che alcune culture riconoscono l’esistenza di tre generi, e considerano dunque normali identità di genere estremamente varie, che sarebbero aspramente stigmatizzate nella società occidentale odierna: ad esempio le persone “berdache” delle tribù nord-americane tra il ‘400 e il ‘600, gli “Hijra” dell’Asia meridionale (legalmente riconosciuti come “terzo sesso” dalla Corte Suprema dell’India nel 2014), o ancora le Ladyboys (MtF) e i Tomboys (FtM) a cui in Thailandia vengono offerte uniformi scolastiche personalizzate e appositi bagni per transgender.

La storia della depatologizzazione della transessualità
Il fenomeno della transessualità appartiene alla storia dell’uomo fin dai tempi antichi. Ne è testimonianza ad esempio la mitologia greca, di cui si può citare il mito di Tiresia, che per punizione divina fu trasformato in donna e poi ancora in uomo; o il mito della dea Venere Castina, protettrice delle anime femminili imprigionate in corpi maschili. Si trovano riferimenti alla transessualità anche nella storia della Roma Imperiale: lo storico Cassio Dione racconta, ad esempio, che l’imperatore Eliogabalo era disposto a offrire metà dell’Impero Romano al medico che potesse dotarlo di genitali femminili.
L’interesse medico e scientifico per la transessualità è nato nel XIX secolo e si è sviluppato in Europa intorno al 1920, periodo in cui iniziarono le prime sperimentazioni di riassegnazione chirurgica del sesso (RCS), fino ad arrivare negli anni ’30 a riconoscere l’artista danese Lili Elbe come prima donna transessuale (il film “The Danish Girl” è basato proprio sulla sua storia).
L’evento che ha dato inizio ad accesi dibattiti sull’argomento risale però al 1952, quando il New York Daily News lanciò il caso mediatico di un uomo statunitense che si sottopose a trattamenti ormonali e chirurgici in Danimarca, raccontando in prima pagina la sua storia con il titolo “Ex soldato diventa una bella bionda”. La divulgazione di questo caso ha consentito ai professionisti del settore medico e al grande pubblico di iniziare a parlare di transessualità, ma dai sondaggi dell’epoca emerse che la comunità scientifica era piuttosto confusa sull’argomento: la maggior parte degli intervistati si dichiarò contraria a sottoporre un proprio paziente alla RCS anche se fossero stati esclusi altri disturbi di tipo psichiatrico, eppure, pensando a pazienti già operati, il 75% del campione si dichiarò favorevole alla modifica del genere sul documento di identità e al matrimonio come uomini e donne a tutti gli effetti. In altre parole, sembra che i professionisti di quel tempo sostenessero i diritti civili delle persone che avevano già terminato la transizione, ma che non volessero essere coinvolti in prima persona nell’accompagnamento dei pazienti in questo percorso.
Negli anni ’70 la comunità scientifica aveva raccolto dati clinici sufficienti per descrivere la transessualità come condizione clinica a sé stante rispetto all’omosessualità, e nel 1980 l’American Psychiatric Association (APA) inserì il “Transessualismo” nella sezione dei disturbi psicosessuali del DSM-III. In questa versione, l’inquadramento diagnostico si basava sulla presenza di una persistente preoccupazione di sbarazzarsi delle proprie caratteristiche sessuali e di acquistare quelle del sesso opposto, in assenza di altri disturbi mentali. Veniva inoltre richiesto di specificare l’orientamento sessuale della persona, potendo scegliere tra eterosessualità, omosessualità, asessualità o non specificato.
Nella edizione del DSM-IV (APA, 1994), il termine “Transessualismo” fu sostituito dal “Disturbo dell’Identità di Genere” (DIG) nella sezione dei disturbi sessuali e dell’identità di genere. In questa versione, la diagnosi si basava sulla persistente identificazione col genere opposto e sul malessere riguardo al proprio sesso di nascita, tale da causare una compromissione delle aree importanti del funzionamento della persona; inoltre, si richiedeva di specificare per chi il soggetto provasse attrazione sessuale, tra le alternative maschi, femmine, sia maschi che femmine, né maschi né femmine.
La comunità scientifica ha rivoluzionato la sua posizione nei confronti della transessualità nell’ultima edizione del manuale, il DSM-5 (APA, 2013), in cui il “Disturbo dell’identità di genere” viene sostituito dalla “Disforia di genere“, che conquista un capitolo a sé, separandosi così dalla sezione delle disfunzioni sessuali e dei disturbi parafiliaci. L’attuale panorama scientifico ha ufficializzato che «la non conformità di genere non costituisce in sé un disturbo mentale. L’elemento critico della Disforia di genere è la presenza di distress clinicamente significativo associato alla condizione» (APA, 2013b). Dal 2013, dunque, la transessualità non é più considerata una malattia, ma si tiene conto che alcune persone transessuali potrebbero provare un forte disagio psicologico per l’incongruenza tra il proprio sesso biologico e il genere in cui si identificano, mentre coloro che vivono in modo sereno la propria transessualità non dovrebbero ricevere alcuna diagnosi, in quanto persone non disturbate. L’attuale inquadramento presenta inoltre tre importanti novità rispetto alle precedenti edizioni del manuale: non è più richiesto di specificare l’orientamento sessuale del soggetto, le persone intersessuali possono ora essere incluse nella diagnosi di disforia di genere, e coloro che hanno già effettuato la transizione e vivono a tempo pieno nel genere desiderato (con o senza legalizzazione del cambio di genere) possono continuare ad avere accesso ai trattamenti di sostegno.

Psicologia e transessualità in Italia: dove siamo oggi
Il cambiamento rivoluzionario della posizione della comunità scientifica verso la depatologizzazione della transessualità è stato guidato principalmente dall’obiettivo di ridurre lo stigma nei confronti delle persone transessuali, pur continuando a garantire la possibilità di accedere ai trattamenti ormonali e chirurgici che, senza una diagnosi, non sarebbero coperti dalle assicurazioni sanitarie. Comprendo che, nonostante l’evoluzione descritta, il passaggio obbligato attraverso un etichettamento diagnostico per accedere al percorso di transizione porti con sé questioni assai delicate, ma attualmente credo sia più importante garantire questa possibilità a chi la sente necessaria per il proprio benessere psicologico. La soluzione che è stata adottata consiste in un sostanziale cambiamento della terminologia, che ora diagnostica le persone come “disforiche” e non più “disturbate“, e dunque portatrici non di una forma di psicopatologia, ma di un disagio derivante dalla condizione estremamente stressante – in quanto molto rara rispetto al resto della popolazione. Prova ne è il fatto che il percorso di transizione (1) inizia proprio con una valutazione psicodiagnostica che escluda la presenza di disturbi psicotici e di travestitismo per arrivare alla diagnosi di Disforia di Genere: è solo con questa diagnosi che è possibile accedere allo step della terapia ormonale sotto controllo endocrinologico. I centri italiani che si occupano del percorso di transizione seguono il protocollo ONIG (Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere) o il protocollo WPATH (World Professional Association for Transgender Health), che prevedono alcune differenze riguardo il momento e l’obbligatorietà della psicoterapia (comunque fortemente consigliata) durante l’iter di transizione. Al di là delle diverse prassi, vorrei sottolineare l’importanza di un percorso di psicoterapia sia durante sia dopo questa vera e propria trasformazione della persona. Un cambiamento così radicale, per quanto sentito come necessario per il proprio benessere psicologico, potrebbe portare a momenti difficili che richiedono un supporto terapeutico, per elaborare i vissuti personali man mano che prende più spazio la nuova espressione di genere (attraverso l’abbigliamento, atteggiamenti, aspetto esteriore), e soprattutto per sostenere la stabilità del benessere psicologico della persona transessuale nella sua nuova vita.

Note al testo:

1. Per ulteriori approfondimenti sul percorso di transizione si rimanda all’apposita sezione del sito dell’Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere (ONIG), reperibile a questo link.

Bibliografia:

• American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.), Washington, DC: APA.
• American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Washington, DC: APA.
• American Psychiatric Association (2013a), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.), Washington, DC: APA.
• American Psychiatric Association (2013b), Gender dysphoria: Fact sheet – disponibile in formato PDF a questo link.
• Bottone M., Valerio P., Vitelli R. (2004), L’enigma del transessualismo. Riflessioni cliniche e teoriche, Milano: Franco Angeli.
• Dettore D. (2005), Il Disturbo dell’Identità di Genere. Diagnosi, eziologia, trattamento, Milano: McGraw-Hill.
• World Professional Association for Transgender Health (2012), Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People, 7th version, Minneapolis, MN: World Professional Association for Transgender Health.